Los costos de salud siguen aumentando más de lo que marca la inflación, y estos incrementos son insostenibles para los miembros y los empleadores. Blue Shield of California ha reconocido que un cambio estructural importante es la única solución para abordar seriamente esta tendencia al aumento de los costos. En los últimos cinco años, Blue Shield desarrolló modelos de pago nuevos en colaboración con sus proveedores y hospitales a fin de aportar mayor valor al mercado y contener esta tendencia al aumento vertiginoso de los costos de la atención de la salud.
La estrategia de pago por valor de Blue Shield se enfoca en modelos de pago que ayudan a los proveedores a ofrecer una atención de calidad a un costo menor, mejorando simultáneamente la experiencia tanto de los miembros como de los proveedores. Es evidente que no existe una fórmula universal que funciona para todos, ya que los proveedores y los hospitales tienen prioridades diferentes. Es por este motivo que creamos modelos que se adaptan a las necesidades de los proveedores:
Primary Care Reimagined: la atención primaria es la base del sistema de salud, y Primary Care Reimagined recompensa a los consultorios que se distinguen por ofrecer atención de la salud preventiva a fin de ayudar a sus pacientes a cuidar su salud mediante pruebas estándar, controles y educación. Este enfoque innovador aleja al sistema de salud del tradicional pago por servicio para ofrecer a los médicos la flexibilidad de tomar decisiones clínicas basadas en las necesidades del paciente en vez de incentivar la atención basada en los servicios facturables.
“La calidad antes que la cantidad es el núcleo de nuestra estrategia Primary Care Reimagined. Este enfoque basado en el valor promueve resultados de calidad y experiencias positivas con la atención primaria”, dijo Krishna Ramachandran, vicepresidente principal de Transformación de la Salud e Integración de Proveedores. “Los resultados demuestran su validez. Solo este año estamos observando una reducción del 7.4% en el costo general de la atención de la salud gracias a este modelo enfocado en la prevención”.
Alianza para la atención responsable: nuestro nuevo modelo de organización de atención responsable (ACO, por sus siglas en inglés) combina el ahorro de costos con incentivos considerables por la calidad clínica y la experiencia de los miembros, priorizando así a los pacientes.
“Como uno de los primeros líderes del movimiento ACO, en Blue Shield estamos transformando una vez más la visión sobre la eficacia de estas colaboraciones”, dijo Aliza Arjoyan, vicepresidenta principal de Alianzas con Proveedores y Administración de la Red. “Tras la ampliación de las ACO tradicionales a un programa de rendimiento holístico basado en el valor que equilibra la calidad y el costo de la atención de la salud, actualmente contamos con 46 colaboraciones HMO que atienden a 550,000 miembros y 29 colaboraciones PPO que atienden a 210,000 miembros en todo California. En 2023, este enfoque nuevo generó un ahorro neto de $31 millones”.
Pagos por prestaciones médicas: nuestro nuevo modelo de pago por prestaciones médicas garantiza que los proveedores cobren por la coordinación de la atención antes, durante y después de una operación o intervención quirúrgica, lo que evita reingresos y costos innecesarios. Con 14 operaciones/intervenciones incluidas en el modelo, las especialidades que se han priorizado incluyen la ortopedia, la salud de la mujer, la gastroenterología y la cardiología. Los resultados son significativos, con un ahorro del 7.4% en las intervenciones ortopédicas gracias a la mejora de la calidad y la coordinación de la atención.
Hospital Value Model: el modelo más reciente de Blue Shield, Hospital Value Model, adopta un nuevo enfoque para los pagos a los hospitales al vincular el reembolso a sus resultados de calidad. Los hospitales deben cumplir o superar los indicadores de calidad de todo el sector, concretamente en materia de seguridad hospitalaria, utilización y experiencia del paciente. Al final del segundo año del modelo, se habrán sumado más de 45 hospitales.
Pagar por el valor es lo que merecen nuestros miembros. Es una estructura que reduce las cargas administrativas de los proveedores, permitiéndoles enfocarse en sus pacientes. Como parte de nuestra evolución continua, desarrollaremos otros modelos. La visión innovadora de Blue Shield para los próximos años es lograr que el 90% del costo elegible de los gastos médicos se canalicen a través de estos modelos de pago por valor. Este es el futuro de los servicios de salud cuando los pagadores, los proveedores y los sistemas hospitalarios colaboran para mejorar la calidad de la atención y hacerla asequible de forma sostenible.