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CalAIM: El director médico de Blue Shield of California Promise Health Plan explica la transformación de Medi-Cal

En enero de este año, los planes de salud de California que ofrecen cobertura de Medi-Cal comenzaron a implementar el primer año del programa estatal CalAIM, un ambicioso plan a largo plazo que transformará Medi-Cal y mejorará el estado de salud de sus beneficiarios. “Esta transformación se ha hecho esperar y representa un cambio importante en la forma en que la atención médica se percibe y se ofrece. Y lo mejor es que los miembros de Medi-Cal podrán recibir importantes servicios no médicos (servicios sociales) que se suman a su atención médica habitual y apoyan su bienestar”, dijo el Dr. James Cruz, director médico de Blue Shield of California Promise Health Plan. “Esta transformación beneficiará la salud física y mental de nuestros 450,000 miembros de Medi-Cal, lo que nos motiva a hacer todo lo posible por garantizar el éxito de CalAIM”, dijo.

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En esta columna, el Dr. Cruz responde a algunas preguntas sobre CalAIM, el cual afectará tanto a los miembros de Medi-Cal como a los planes de salud.

¿Qué es CalAIM y por qué se creó?

California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) es un plan a cinco años establecido por el Departamento de Servicios de Salud de California a fin de transformar y fortalecer Medi-Cal y mejorar el estado de salud y el bienestar general de sus beneficiarios, especialmente quienes tienen las necesidades más complejas. En nuestro equipo estamos muy comprometidos con el cumplimiento de todos los criterios y plazos reglamentarios durante la introducción de los servicios adicionales de CalAIM en los próximos años. Somos conscientes de los resultados positivos que esto producirá en la vida de nuestros miembros y en nuestra función como su red de seguridad para la atención médica.

CalAIM fue creado con un enfoque en la salud de la población para ofrecer un sistema más eficiente, consistente y coordinado de atención preventiva e integral, que amplía la atención tradicional más allá de los hospitales y los centros de atención médica directamente a las comunidades de California. En resumen, CalAIM aborda la relación directa entre las carencias en las necesidades sociales de una población y los numerosos factores que determinan los resultados de la atención. El plan amplía e incorpora al sistema de salud servicios no médicos que se enfocan en los determinantes sociales de la salud, como la vivienda, el transporte, la nutrición y los tratamientos complementarios.

¿Cuáles de las necesidades médicas complejas de los miembros de Medi-Cal abordará CalAIM?

Sabemos por experiencia propia que los miembros de Medi-Cal tienen necesidades complejas y son un grupo diverso. Nuestros equipos que trabajan con los miembros de Medi-Cal entienden los problemas que enfrentan y cómo las intervenciones coordinadas de los servicios médicos y sociales pueden ayudarlos. Entre estos miembros se encuentran personas con enfermedades mentales importantes, problemas de drogadicción o alcoholismo, o trastornos emocionales; adultos mayores y aquellos que viven con discapacidades; personas sin hogar con necesidades complejas en materia de salud física o mental; personas excarceladas en transición a la comunidad que tienen necesidades físicas o mentales complejas; niños con enfermedades complejas como cáncer, epilepsia y enfermedades cardíacas congénitas; y niños y jóvenes bajo cuidado tutelar.

¿En cuánto tiempo se implementará CalAIM en California?

La transformación de Medi-Cal ocurrirá a lo largo de cinco años. Las primeras reformas se pusieron en marcha en enero de este año, y las transformaciones restantes se introducirán cada año hasta diciembre de 2027.

¿Cuáles son los primeros cambios que notarán los miembros de Medi-Cal, las organizaciones de salud y las agencias de servicios sociales?

Este año, ciertos tipos de tratamientos no médicos que solían ofrecerse para un propósito específico a las personas en riesgo formarán parte del sistema de CalAIM.

Hay muchos ejemplos que demuestran la importancia de ofrecer tratamiento holístico a los miembros en riesgo que puede mejorar significativamente su salud, pero aquí hay uno concreto:

Bajo CalAIM, se han programado 18 nuevos códigos de salud en el sistema de Medi-Cal gracias a los cuales las organizaciones comunitarias que colaboran con los planes de salud podrán ahora ofrecer servicios no médicos de gran necesidad a los miembros de Medi-Cal, como habitaciones de hotel o traslados para los miembros que necesiten intervenciones médicas que no se encuentran disponibles cerca de sus casas.

¿Cuáles son los principales desafíos que enfrenta California para asegurar el éxito de CalAIM?

Son muchos los desafíos que enfrenta nuestro sector a la hora de implementar CalAIM. A fin de resolverlos, los planes de salud, los médicos, los hospitales, los funcionarios estatales y las organizaciones comunitarias tendrán que colaborar estrechamente, con transparencia y una mentalidad abierta. Los siguientes son dos ejemplos de los desafíos a la transformación de Medi-Cal:

  • La falta de recursos para ofrecer los servicios sociales y el apoyo que las personas en riesgo necesitan en sus comunidades: a fin de hacer realidad la visión de CalAIM será necesaria una notable colaboración entre los planes de salud, los proveedores, las agencias comunitarias y el estado para desarrollar un grupo sólido de profesionales de la salud (enfermeros, trabajadores comunitarios de la salud y otros) que puedan ofrecer acceso completo a la atención requerida. Ya se están aplicando enfoques innovadores.

Un ejemplo es el Proyecto de Ley 890 de la Asamblea que amplía la capacidad de un profesional de la enfermería para ejercer de forma independiente una vez que se cumplen ciertas disposiciones específicas. Con este proyecto de ley, los enfermeros ya no tendrán que trabajar bajo la supervisión directa de un doctor y un consultorio médico. Esto significa que podrán ampliar la red de profesionales médicos disponibles para atender a las poblaciones que pueden beneficiarse de las habilidades médicas de un enfermero profesional. La Junta de Enfermería Registrada de California prevé que la aplicación de AB 890 inicie a más tardar el 1 de enero de 2023.

  • Datos sin demora sobre los pacientes: al momento, nuestro sector no dispone de suficientes datos actualizados sobre los pacientes que permitan compartir sus historiales médicos completos en todo el sistema de salud. California no cuenta con un sistema sólido de intercambio de información médica a nivel estatal que permita compartir esta información de forma segura y rápida entre hospitales y profesionales, posibilitando el uso de esos datos de varias formas que podrían beneficiar a los pacientes, especialmente en situaciones de riesgo de vida.

¿Cómo afectará CalAIM a Blue Shield Promise y a otros planes de salud de California?

En general, creo que el impacto será positivo para Blue Shield Promise y para otros planes de salud de California. Veremos una mayor utilización de los servicios de salud de Medi-Cal gracias a que se identificará a las personas mucho antes, debido a sus necesidades, mediante las alianzas que tenemos con organizaciones comunitarias externas y otros proveedores participantes. Y lo que es más importante, al identificar a las personas con necesidades no cubiertas a través de nuestra red expandida de servicios de apoyo, estaremos en condiciones de determinar rápidamente dónde hay desigualdades. Esto nos ayudará a desarrollar estrategias y programas para mejorar los servicios a estas poblaciones afectadas a fin de que no se queden atrás en la atención que merecen. A fin de cuentas, de eso se trata CalAIM.